Care Solutions GmbH

 

Kompetenzzentrum für Pflegerecht

 

Die Ausübung der medizinischen Tätigkeit wird durch zahlreiche rechtliche Vorschriften. geregelt. Diese haben nicht nur die Finanzierung der medizinischen Dienstleistungen, sondern auch die Beziehung zwischen dem medizinischen Dienstleistungserbringer und den Klienten zum Gegenstand. 

Im Praxisalltag stellt man fest, dass die rechtlichen Rahmenbedingungen zunehmend komplexer und unübersichtlicher werden, weil nicht nur der Bund, sondern auch die Kantone teilweise getrennt voneinander, teilweise überlappend zuständig sind. Das Vordringen des Rechts in den medizinischen Bereich erfordert von den medizinischen Dienstleistern Kenntnisse der anwendbaren Rechtsnormen und setzt bei den Juristen voraus, dass sie den medizinischen Regelungsgegenstand kennen. Ein gegenseitiger Dialog zwischen der Medizin und dem Recht ist dabei Voraussetzung für eine praxistaugliche Regulierung durch den Gesetzgeber bzw. Umsetzung durch den Rechtsanwender.

Prof. Dr. iur. Hardy Landolt LL.M. hat in den Jahren 2001 und 2002 eine zweibändige Darstellung des Pflegerechts publiziert und sich mit dieser wissenschaftlichen Arbeit an der Universität St. Gallen habilitiert. Seither ist er bestrebt, den gegenseitigen Dialog zwischen der «Pflege» und dem «Recht» zu fördern. Er hat deshalb das Kompetenzzentrum für Pflegerecht gegründet, welches zur Förderung des interdisziplinären Dialoges auf vielfältige Weise beitragen soll.


Publikationen und Vorträge

Prof. Dr. iur. Hardy Landolt LL.M. publiziert regelmässig in verschiedenen Zeitschriften und Periodika zu pflegerechtlichen Themen, wobei insbesondere die Finanzierung der Pflegeleistungen im Vordergrund steht. Ausgewählte Publikationen von Prof. Dr. iur. Hardy Landolt LL.M. sind online abrufbar. Ebenso hält Prof. Dr. iur. Hardy Landolt LL.M. regelmässig Vorträge zu pflegerechtlichen Themen und führt in Zusammenarbeit mit dem Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis der Universität St. Gallen Fortbildungsveranstaltungen durch.

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Prof. Dr. iur. Hardy Landolt LL.M. arbeitet auch an wissenschaftlichen Studien und Berichten, welche die Pflege betreffen, regelmässig mit. Er ist Mitautor des im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit verfassten Berichtes zur Evaluation der Neuordnung der Pflegefinanzierung sowie   des ebenfalls vom Bundesamt für Gesundheit in Auftrag gegebenen Rechtsgutachtens zur Ersatzpflicht von Impffolgeschäden.


Zeitschrift für Pflegerecht

Im Jahr 2012 hat Prof. Dr. iur. Hardy Landolt LL.M. zusammen mit dem Stämpfli Verlag die Zeitschrift «Pflegerecht – Pflege in Politik, Wissenschaft und Ökonomie gegründet. Er ist seither der Schriftleiter der Zeitschrift. Die Zeitschrift Pflegerecht informiert quartalsweise über Rechtsfragen in der Pflege. Sie richtet sich an Pflegefachpersonen und Juristen. Experten und Mitgliedern von Behörden, welche im Berufsalltag mit komplexen Fragen zur Pflegekostenfinanzierung konfrontiert sind oder mit Patientenrechten oder anderen medizinischen Fragestellungen zu tun haben.

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Gutachten

Das Kompetenzzentrum für Pflegerecht erstellt haftungs- und versicherungsrechtliche Gutachten, Pflegegutachten sowie andere pflegerechtliche Gutachten. Die Begutachtung erfolgt unter der Verantwortung von Prof. Dr. iur. Hardy Landolt LL.M. und unter Beizug von fachspezifischem Fachpersonal, insbesondere diplomierten Pflegefachpersonen.

Der Begutachtungsprozess bei Pflegebedarfsgutachten erfolgt nach folgendem Schema:

  • Prof. Dr. iur. Hardy Landolt LL.M. klärt mit dem Auftraggeber die Gutachterfragen und fordert die einschlägigen Unterlagen an.
  • Prof. Dr. iur. Hardy Landolt LL.M. erteilt in der Folge den Auftrag an eine der Mitarbeiterinnen des Kompetenzzentrums für Pflegerecht, eine Bedarfsab­klä­rung vor Ort durchzuführen und den Hilfsbedarf unter Zuhilfenahme des Programms RAI-Home Care festzustellen.
  • Die Mitarbeiterin des Kompetenzzentrums für Pflegerecht erstellt einen schriftlichen Bericht, in welchem die medizinischen Diagnosen (gemäss ärztlichen Unterlagen), die Pflegediagnosen (gemäss persönlicher Feststellung der Mitarbeiterin), der aktuelle Betreuungs- und Pflegebedarf (gemäss Augenschein durch die Mitarbeiterin und RAI-Home Care-Datenerhebung) sowie gegebenfalls eine Schilderung über die angetroffene Situation aufgeführt werden.
  • Prof. Dr. iur. Hardy Landolt LL.M. sieht den Abklärungsbericht durch und bespricht die Resultate mit der fraglichen Mitarbeiterin. Im Anschluss fertigt er das definitive Gutachten an und ergänze dort, wo erforderlich, die Ausführungen der Mitarbeiterin mit juristischen Erwägungen.
  • Der Entwurf des überarbeiteten Gutachtens wird der Mitarbeiterin zum kritischen Gegenlesen übergeben. Allfällige Korrekturen werden anschliessend vorgenommen. Das fertige Gutachten wird mit den RAI-Home Care-Datenblättern und gegebenenfalls weiteren Unterlagen im Anhang versehen.
  • Das komplette Gutachten wird von Prof. Dr. iur. Hardy Landolt LL.M. und der beigezogenen Mitarbeiterin des Kompetenzzentrums für Pflegerecht unterzeichnet und an den Auftraggeber versandt, wenn erwünscht auch in elektronischer Form.   

Die Kosten des Gutachtens hängen vom jeweiligen Aufwand ab. Für den Gutachtensverantwortlichen und externe Fachkräfte werden individuell vereinbarte Stundenansätze und für diplomierte Pflegefachpersonen CHF 150.– pro Stunde verrechnet. Spesen und Mehrwertsteuer werden separat in Rechnung gestellt.


 Beispiele von Gutachten

  • Gutachten vom 20.08.2018 – Leistungspflicht für Pflege- und Betreuungsmassnahmen gemäss UVG seit dem 01.01.2017 (Inkrafttreten der UVG-Teilrevision) (Download)
  • Gutachten vom 04.01.2018 – Evaluation der Neuordnung der Pflegefinanzierung (Download)
  • Gutachten vom 03.04.2017 – Kurzgutachten betreffend Kompetenzregelung der Medizinaltechnik in sozialen Institutionen unter Einbezug des rechtlichen Handlungsspielraums (Download)
  • Gutachten vom 05.12.2016 – Schadenberechnung im Fall von S. T. (Download)
  • Gutachten vom 13.07.2016 – Entschädigung und Genugtuung für Impfschäden gemäss dem EpG (Download)
  • Gutachten vom 22.03.2016 – Betreuungs- und Pflegbedarf bei einem mehrfachbehinderten Kind nach Skiunfall (Download)
  • Gutachten vom 18.06.2015 – Leistungspflicht der SUVA bei Pflegeheimaufenthalt (Download)
  • Gutachten vom 15.06.2015 – Aktivlegitimation des Kindes/der Angehörigen im Fall von Wrongful-Life und Wrongful-Birth (Download)
  • Gutachten vom 25.02.2014 – medizinischer Pflegebedarf bei Tetraplegie C5/6 (Download)
  • Gutachten vom 18.02.2013 – Betreuungs- und Pflegeschaden nach geburtsbedingter Hirnschädigung eines Kindes (Download)
  • Gutachten vom 08.02.2013 – Betreuungs- und Pflegeschaden nach inkompletter Tetraplegie C7/Th1 (Download)
  • Gutachten vom 12.10.2012 – Arzthaftpflicht für Tetraplegie nach PRT (Download)
  • Gutachten vom 08.05.2012 – Betreuungs- und Pflegeschaden nach Schädel-Hirn-Trauma (Download)
  • Gutachten vom 13.04.2012 – Betreuungs- und Pflegeschaden bei inkompletter Tetraplegie C5/C6 (Download)
  • Gutachten vom 24.10.2011 – Selbstversorgungsschaden bei Paraplegie Th8 (Download)
  • Gutachten vom 09.09.2011 – Betreuungs- und Pflegesschaden bei inkompletter Tetraplegie (Download)
  • Gutachten vom 07.06.2011 – Selbstversorgungsschaden bei Paraplegie L1 (Download)
  • Gutachten vom 08.04.2011 – Arzthaftpflicht für Schädel-Hirn-Trauma nach Sauerstoffunterversorgung (Download)
  • Gutachten vom 18.11.2010 – Betreuungs- und Pflegeschaden bei Paraplegie Th2 (Download)
  • Gutachten vom 19.11.2009 – Angemessenheit von Haus- und Heimpflegeschaden bei Lähmung nach Lungenembolie (Download)
  • Gutachten vom 07.10.2009 – Betreuungs- und Pflegeschaden bei Paraplegie und Schädel-Hirn-Trauma (Download)
  • Gutachten vom 31.07.2009 – Soziale Sicherheit pflegender Angehöriger (Download)


Gerichtsurteile betreffend das Kompetenzzentrum für Pflegerecht

  • BGer 4A_48/2010 vom 09.07.2010 – Notwendigkeit einer gutachterlichen Abklärung des Betreuungs- und Pflegebedarfs (Download)
  • BGer 8C_1037/2012 vom 12.07.2013 – Bundesgericht heisst Beschwerde des Versicherten gestützt auf ein Gutachten des Kompetenzzentrums für Pflegerecht gut – auch die akzessorische Grundpflege ist einfallweise durch die SUVA zu vergüten (Download)
  • VersGer SG UV 2014_70 vom 24.06.2016 – die SUVA muss die Kosten eines Gutachtens des Kompetenzzentrums für Pflegerecht vergüten (Download)
  • BGer 5A_732/2017 vom 27.09.2017 – Ablehnung der Eigenbetreuung einer im Koma befindlichen Person durch den Lebenspartner gestützt auf ein Gutachten des Kompetenzzentrums für Pflegerecht (Download)


Interessante Urteile

Bundesgerichtsentscheide | http://www.bger.ch/index/juridiction/jurisdiction-inherit-template/jurisdiction-recht.htm
Kantonale Rechtsprechung | https://ius.unibas.ch/bibliothek/links/rechtsprechung/schweiz/


I. Pflegeverhältnis

Pflegeeinsatzvertrag 

Abgrenzung Pflegeauftrag – Personalverleih

  • Pflege-, Betreuungs- und Hausdienste können vom Arbeitsvermittlungsgesetz erfasst werden. Ob eine Betreuungsorganisation unter die Bewilligungspflicht des AVG fällt, ist aufgrund der konkret vereinbarten Tätigkeit zwischen der betreffenden Organisation und den Kunden sowie den tatsächlichen Gegebenheiten beim Dritten bzw. im Einsatzbetrieb zu beurteilen. Die Tätigkeit kann in solchen Fällen bewilligungspflichtig sein, wenn der Privathaushalt, welcher die Dienstleistung in Anspruch nimmt, in einem konkreten Fall das (zumindest geteilte) Weisungsrecht im Sinne eines Arbeitgebers ausübt. Ebenso muss Gewerbsmässigkeit vorliegen (Regelmässigkeit und Gewinnabsicht oder ein Jahresumsatz von Fr. 100'000), und der Privathaushalt muss, als Nutzniesser von Dienstleistungen, als Einsatzbetrieb oder "Dritter" bezeichnet werden können (Art. 12 Abs. 1 AVG), wobei dieser Begriff mit den Weisungsbefugnissen des Entleihers zuweilen eng verbunden ist. Demgegenüber ist die Tätigkeit nicht bewilligungspflichtig, wenn die Person, welche die Dienstleistung in Anspruch nimmt, kein derartiges Weisungsrecht ausüben kann, das Pflegepersonal nach den eigenen Fachkenntnissen arbeitet oder das Rechtsverhältnis einen Auftrag oder Werkvertrag darstellt – Urteil Bundesgericht 2C_543/2014 vom 28. November 2014

Wechsel des Betreuungsortes und der Pflegeart

  • Der Wunsch des Lebenspartners, seine im Wachkoma befindliche Lebenspartnerin nach Hause zu nehmen und dort zu pflegen, ist nachvollziehbar. Die Abweisung des Begehrens um Eigenbetreuung durch die kantonalen Instanzen verletzt jedoch kein Bundesrecht, wenn die pflegebedürftige Person keine Patientenverfügung erlassen hat, eine 24-stündige Betreuung und Pflege an sieben Tagen in der Woche notwendig ist, eine Erstickungsgefahr besteht, wenn die pflegebedürftige Person  alleingelassen wird, sowie der Lebenspartner über eine schwierige Persönlichkeit verfügt und infolgedessen ein grosses Risiko einer Eskalation mit allfäligen Hilfspersonen besteht, welche erforderlich sind, um eine Überforderung des Lebenspartners verhindern zu können – Urteil Bundesgericht 5A_732/2017 vom 27. September 2017 

II. Versicherungsdeckung 

Krankenversicherung­

  • Kein Anspruch auf Vergütung der Kosten eines Transportes mit dem Ambulanzfahrzeug, obwohl die versicherte Person auf einen Rollstuhl angewiesen ist – Urteile Bundesgericht 9C_624/2017 vom 23. Januar 2018 und 9C_408/2018 vom 10. September 2018
  • Jährliche Spitexkosten von CHF 204 619 im Zusammenhang mit der Überwachung einer künstlich beatmeten Versicherten, die an einem kongenitalen zentralen Hypoventilationssyndrom (Undine-Syndrom) leidet, sind zweckmässig und wirtschaftlich. Die Überwachung (inklusive Wartezeiten) stellt Behandlungspflege i.S.v. Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 1, 4 und 9 KLV dar – BGE 142 V 144
  • Wirtschaftlichkeit der Hauspflege zu Gunsten einer Person mit fortgeschrittener Alzheimer-Erkrankung im Vergleich zu einer Betreuung im Pflegeheim – BGE 139 V 135 = Pra 2014 Nr. 52
  • Die Regelung von Art. 25d Abs. 1 SHV, wonach Leistungsempfängerinnen und Leistungsempfänger, die das 65. Altersjahr vollendet haben, sich im Rahmen ihrer finanziellen Leistungsfähigkeit an den Pflegekosten beteiligen, ist weder alters- noch geschlechterdiskriminierend  – BGE 138 I 265
  • Subsidiäre Leistungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung für Kinderspitexkosten, welche nicht im Rahmen der Geburtsgebrechensversicherung übernommen werden – Urteil Bundesgericht 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011
  • Ein Anspruch auf Übernahme der Kosten von durch eine Pflegefachkraft erbrachten Leistungen besteht nur, wenn jene selbständig und auf eigene Rechnung oder im Angestelltenverhältnis mit einem Leistungserbringer praktiziert, der zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen ist – BGE 133 V 218 = Pra 2008 Nr. 20 = SVR 2007 KV Nr. 12
  • Das Schiedsgericht ist zuständig für die Beurteilung von Streitigkeiten zwischen dem Kassenverband "santésuisse" und einem Leistungserbringer betreffend Verweigerung einer sog. Zahlstellen-Register-Nummer (ZSR-Nr.) – BGE 132 V 303
  • Spitalexterne Krankenpflege bei psychisch erkrankten Personen – BGE 131 V 178
  • Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind die Spitex-Kosten nicht mit den Gesamtkosten eines Pflegeheimaufenthaltes zu vergleichen, sondern mit den Kosten, welche vom Krankenversicherer effektiv zu übernehmen sind. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit darf jedoch nicht anhand einer strikten Gegenüberstellung der beiden Kostenbeträge erfolgen – BGE 126 V 334
  • Keine Vergütung von Spitex-Leistungen durch den Krankenversicherer an den nicht als Leistungserbringer zugelassenen Ehemann einer Versicherten, auch nicht im Rahmen der Austauschbefugnis – BGE 126 V 330
  • Das soziale Krankenversicherungsrecht, insbesondere Art. 110 KVV, schliesst die Kumulation von Hilflosenentschädigungen der AHV/IV und Pflegeleistungen der sozialen Krankenversicherung gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV nicht aus. Im Einzelfall ist gestützt auf Art. 122 KVV eine Kürzung der Pflegeleistungen der sozialen Krankenversicherung wegen Überentschädigung möglich, soweit die Pflegeleistungen "gleicher Art und Zweckbestimmung" (Art. 122 Abs. 1 KVV) sind wie die Hilflosenentschädigungen der AHV/IV – BGE 125 V 297

Unfallversicherung

  • Art. 21 Abs. 1 UVG, wonach der Unfallversicherer für Pflegeleistungen und Kostenvergütungen nach den Art. 10-13 UVG aufkommt, wenn der Versicherte Bezüger einer Invalidenrente der Unfallversicherung ist und eine der in lit. a-d dieser Bestimmung genannten Voraussetzungen erfüllt, gilt nur, wenn es um die (erstmalige) Zusprache einer solchen Leistung geht. Sie betrifft den Fall nicht, in welchem deren weitere Gewährung über den Fallabschluss hinaus resp. eine spätere Reparatur, Anpassung oder Erneuerung zur Diskussion steht. Hier besteht eine bedarfsabhängige Besitzstandsgarantie über den Fallabschluss hinaus – BGE 143 V 148 
  • Die medizinischen Pflegeleistungen werden nicht pauschal durch die Hilflosenentschädigung abgegolten; es bleibt vielmehr noch Raum für eine zusätzliche Vergütung im Rahmen von Art. 18 Abs. 1 UVV – Urteil Bundesgericht 8C_457/2014 vom 5. September 2014
  • Die Frage, ob akzessorische Grundpflege nach Art. 18 Abs. 1 UVV zu entschädigen oder bereits durch die Hilflosenentschädigung abgedeckt ist, kann nicht generell beantwortet werden; dies muss in jedem Einzelfall mit Blick auf die konkret zur Diskussion stehende pflegerische Handlung geprüft werden – Urteil Bundesgericht 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013
  • Art. 18 Abs. 2 UVV räumt dem Unfallversicherer bei der Gewährung von Beiträgen für die Hauskrankenpflege durch nicht zugelassene Personen ein zurückhaltend auszuübendes Ermessen ein. Es besteht kein Rechtsanspruch auf diese Beitragsgewährung – Urteil Bundesgericht U 297/99 vom 14. Juli 2000
  • Die obligatorische Unfallversicherung hat nur für medizinische Pflegemassnahmen aufzukommen – BGE 116 V 41

Invalidenversicherung

  • Gemäss BGE 136 V 209 stellen bei Hauspflege vorgenommene Vorkehren, deren Durchführung keine medizinische Berufsqualifikation erfordert, keine medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 Abs. 1 i.V.m. Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und Art. 2 Abs. 3 GgV dar, sondern begründen gegebenenfalls einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und auf einen Intensivpflegezuschlag. Werden medizinischen Massnahmen, die grundsätzlich durch eine Pflegefachperson vorzunehmen sind, wie etwa Atemtherapie, Flüssigkeit sondieren, Medikamente verabreichen, Nasenbrillle kontrollieren,  regelmässig auch durch die Eltern ausgeführt, schliesst dieses "Selber-Ausführen" einen Leistungsanspruch bei Einsatz einer Pflegefachperson nicht von vornherein aus – Urteil Bundesgericht 9C_46/2017 vom 6. Juni 2017
  • Die im Rundschreiben Nr. 308 vorgesehene zeitliche Beschränkung auf maximal 8 Pflegestunden ist gesetzeswidrig – Urteil Bundesgericht 9C_270/2016 und 9C_299/2016 vom 13. Februar 2017
  • Eine abstrakte Überprüfung der Gesetzmässigkeit des IV-Tarifs gemäss Rundschreiben Nr. 308 ist unzulässig. Die betroffenen Spitexorganisationen sind demgegenüber befugt, bei einer tieferen als in Rechnung gestellten Entschädigung der erbrachten (Sach-) Leistungen durch die Invalidenversicherung die im konkreten Fall angewendeten Tarifpositionen durch das zuständige kantonale Schiedsgericht nach Art. 27bis IVG auf ihre Rechtmässigkeit hin überprüfen zu lassen  – Urteil Bundesgericht 9C_657/2016 vom 13. Februar 2017
  • Notwendigkeit einer Sondenernährung erfüllt nicht die Voraussetzung einer besonders aufwendigen Pflege – Urteil Bundesgericht 8C_663/2016 vom 17. Januar 2017 
  • Die Kostenübernahme von Kinderspitexleistungen orientiert sich am konkreten Bedarf. Eine zusätzliche quantitative Beschränkung des Leistungsumfangs entspricht nicht der gesetzlichen Konzeption. Die im IV-Rundschreiben Nr. 308 festgelegte abstrakte Höchstgrenze von 8 Stunden für Situationen, in denen während 24 Stunden pro Tag mit medizinischen Notfallinterventionen zu rechnen ist, ist gesetzwidrig – Urteil Versicherungsgericht SG vom 13. August 2013 (IV 2012/447)
  • Bei Hauspflege vorgenommene Vorkehren, deren Durchführung keine medizinische Berufsqualifikation erfordert, stellen keine medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und Art. 2 Abs. 3 GgV dar, sondern begründen gegebenenfalls einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und auf einen Intensivpflegezuschlag – BGE 136 V 209

AHV

  • Versicherten, deren mindestens in mittlerem Grade hilflose Angehörige in einem Pflegeheim leben, können grundsätzlich keine Betreuungsgutschriften zuerkannt werden. Denn in solchen Fällen werden Pflege und Betreuung der Bewohnerinnen und Bewohner in erster Linie durch das Heimpersonal erbracht, womit eine Beeinträchtigung der Erwerbsmöglichkeiten von Angehörigen entfällt – BGE 144 V 159

Militärversicherung

  • Die Bewilligung der Hauspflege (Art. 20 Abs. 1 MVG) setzt die Erfüllung der in Art. 16 Abs. 1 und 2 MVG genannten Anspruchsvoraussetzungen der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit voraus – BGE 132 V 32 = Pra 2007 Nr. 25

Ergänzungsleistungen 

  • Die Kosten für das Bewohnen von zwei Zweiraumzimmern durch ein Ehepaar könne nicht als Auslagen bei der Bemessung der jährlichen Ergänzungsleistungen berücksichtigt werden – Urteil Bundesgericht 9C_24/2018 vom 28. Juni 2018
  • Kein grundrechtlicher Anspruch auf Erstattung der Kosten von privaten Wochenendtransporten  – Urteil Bundesgericht 9C_623/2016 vom 21. März 2017
  • Werden Wohnungen oder Einfamilienhäuser auch von Personen bewohnt, welche nicht in die EL- Berechnung eingeschlossen sind, dann ist der Mietzins grundsätzlich zu gleichen Teilen auf die einzelnen Personen aufzuteilen. Die Mietzinsanteile der Personen, die nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen sind, werden bei der Berechnung der jährlichen Ergänzungsleistung ausser Betracht gelassen. Diese Regelung gilt auch in der Konstellation, in welcher die Enkelin ihre im selben Haushalt lebende, EL-beziehende Grossmutter pflegte und dafür keinen Beitrag an die Miete bezahlte – BGE 142 V 299
  • Die Kosten einer notwendigen Fahrbegleitung sind ergänzungsleistungsrechtlich nicht zu vergüten, sofern sich die versicherte Person in einem Heim aufhält – Urteil Bundesgericht 9C_352/2015 vom 14.08.2015
  • Der vom Wohnsitzkanton (hier: Tessin) vorgesehene Höchstbetrag für Tagestaxen ist auf die Festsetzung der anerkannten Ausgaben einer Versicherten anwendbar, die sich in einem spezialisierten Pflegeheim in einem andern Kanton (hier: Zürich) aufhält, welcher einen höheren anrechenbaren Betrag kennt. Mit Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG vereinbar ist, wenn ein Kanton die zu berücksichtigenden Aufenthaltskosten in einer Weise begrenzt, dass im Regelfall nur die Sozialhilfeabhängigkeit von Pensionären verhindert wird, die in einer von ihm selber anerkannten Einrichtung betreut werden – BGE 138 V 481 = Pra 2013 Nr. 31
  • Leistungen privater anerkannter Spitex-Organisationen für Haushalthilfe sind nach Art. 13 Abs. 4 ELKV zu entschädigen. Soweit Rz 5063.3 der Wegleitung des Bundesamtes für Sozialversicherung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL) für Spitex-Organisationen generell eine Begrenzung auf Fr. 25.- vorsieht, ist sie verordnungswidrig – BGE 132 V 121

 

III. Pflegebedarfsfeststellung 

  • Anforderungen für die Bedarfsabklärung eines psychiatrischen Pflegebedarfs – Positionspapier des Vereins Ambulante Psychiatrische Pflege ist blosse Parteibehauptung – Erfordernis einer aktuellen psychiatrischen Statuserhebung und Diagnosestellung – Urteil Bundesgericht 9C_698/2016 vom 4. Mai 2017
  • Kantone dürfen Pflegebedarfsabklärungsinstrument, insbesondere eine Verwendung von RAI-HC, vorschreiben –  Urteil Bundesgericht 9C_176/2016 vom 21. Februar 2017
  • Nach der Rechtsprechung hat ein Abklärungsbericht unter dem Aspekt der Hilflosigkeit (Art. 9 ATSG) oder des Pflegebedarfs folgenden Anforderungen zu genügen: Als Berichterstatterin oder Berichterstatter wirkt eine qualifizierte Person, welche Kenntnis der örtlichen und räumlichen Verhältnisse sowie der aus den seitens der Mediziner gestellten Diagnosen sich ergebenden Beeinträchtigungen und Hilfsbedürftigkeiten hat. Bei Unklarheiten über physische oder psychische Störungen und/oder deren Auswirkungen auf alltägliche Lebensverrichtungen sind Rückfragen an die medizinischen Fachpersonen nicht nur zulässig, sondern notwendig. Weiter sind die Angaben der Hilfe leistenden Personen zu berücksichtigen, wobei divergierende Meinungen der Beteiligten im Bericht aufzuzeigen sind. Der Berichtstext schliesslich muss plausibel, begründet und detailliert bezüglich der einzelnen alltäglichen Lebensverrichtungen sowie den tatbestandsmässigen Erfordernissen der dauernden Pflege und der persönlichen Überwachung und der lebenspraktischen Begleitung sein. Schliesslich hat er in Übereinstimmung mit den an Ort und Stelle erhobenen Angaben zu stehen. Das Gericht greift, sofern der Bericht eine zuverlässige Entscheidungsgrundlage im eben umschriebenen Sinne darstellt, in das Ermessen der die Abklärung tätigenden Person nur ein, wenn klar feststellbare Fehleinschätzungen vorliegen  – Urteil Bundesgericht 8C_308/2016 vom 6. September 2016 
  • Die Methode PLAISIR, welche eine Dauer von 11,5 Minuten pro Tag und Bewohner für die Kategorie "Communication au sujet du bénéficiaire" (CSB) vorsieht, kann zur Bestimmung der erforderlichen Pflege dienen, aber kann, in der gegenwärtigen Form, nicht verwendet werden, um die Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abzurechnen. Denn nur die effektiven Leistungen können vom KVG gedeckt werden. Eine pauschale Abrechnung ist somit nicht zulässig. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung muss die CSB in dem Umfang übernehmen, in welchem sie untrennbar mit den in Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und 2 KLV vorgesehenen Leistungen verbunden sind – BGE 142 V 203
  • Das geeignete Beweismittel zur Abklärung des medizinischen Pflegeaufwandes ist der Augenschein unter Beizug einer Pflegefachperson –  Urteil Versicherungsgericht SG vom 26. Februar 2015 (IV 2014/317)
  • Die SUVA kann nicht verpflichtet werden, auf das RAI-HC-Bedarfsabklärungs-Instrumentarium abzustellen. Es kann jedoch im Rahmen des Art. 18 UVV herangezogen werden, wenn es eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Lösung ermöglicht – Urteil Bundesgericht 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013
  • Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind, steht im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Verbandes und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes. Diese Bedarfsabklärung ist in der Regel massgebend für die Kostenübernahme der Krankenversicherung und nur im Hinblick auf die abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 bis 7b KLV überprüfbar. Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Leistungen anordnenden Arzt um den Hausarzt der versicherten Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist. Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind – Urteil Bundesgericht 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013
  • Beim Bedarfsabklärungs-Instrumentarium der Spitex, RAI-HC (Resident Assessment Instrument - Homecare, einsehbar unter www.qsys.ch oder www.rai.ch) handelt es sich um Empfehlungen im Bereich der Hauspflege einer Berufsgruppe ohne jeglichen normativen Charakter. Sie sind für den Richter nicht verbindlich. Er kann sie jedoch bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen – Urteil Bundesgericht 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010

 

IV. Restkostenfinanzierung 


Leistungsvereinbarung – Versorgungsauftrag

  • Die Leistungsvereinbarung zwischen einer Gemeinde und einer Spitex-Organisation stellt einen verwaltungsrechtlichen Vertrag dar, der wie ein privatrechtlicher Vertrag in erster Linie nach dem übereinstimmenden wirklichen Willen der Parteien auszulegen ist. Bei der Auslegung öffentlich-rechtliche Verträge ist in Zweifelsfällen zu vermuten, dass die Verwaltung nicht bereit ist, etwas anzuordnen oder zu vereinbaren, was mit den von ihr zu fahrenden öffentlichen Interessen und der einschlägigen Gesetzgebung im Widerspruch steht.Dem kantonalen Gericht kann keine Willkür vorgeworfen werden, wenn es gestützt auf die zwischen den Parteien (Gemeinde, Spitex-Organisation) geschlossene Leistungsvereinbarung die Möglichkeit der Drittbeauftragung einer Pflegefachperson für zulässig erklärt hat  – BGE 144 V 84

KVG

  • Den Kantonen ist es zwar gestattet, der ihnen auferlegten Restfinanzierungspflicht der Pflegekosten mit der Normierung betraglicher Höchstansätze nachzukommen. Sind diese im Einzelfall jedoch nicht kostendeckend, erweisen sie sich als mit der Regelung von Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG nicht vereinbar – Urteil Bundesgericht 9C_446/2017 vom 20. Juli 2018 (BGE-Publikation)
  • Eine kantonale Regelung, wonach die Gemeinden höchstens den für Vertragsleistungserbringer geltenden Restfinanzierungsbeitrag zu übernehmen haben, wenn und soweit diese geeignete Pflegeleistungen anbieten, hält sich innerhalb der den Kantonen in Art. 25a Abs. 5 KVG übertragenen Regelungskompetenz (Beiträge der Gemeinde Nottwil für Pflegeleistungen, die eine freiberuflich tätige Pflegefachfrau ausserhalb der Öffnungszeiten der Spitex erbringt) – BGE 142 V 94
  • Von einer anerkannten Pflegefachperson im Rahmen der ambulanten Wochenbettpflege nach einer komplikationslosen Geburt erbrachte Leistungen unterliegen der kantonalen Restfinanzierungspflicht – BGE 141 V 446
  • Derzeit fehlt eine bundesrechtliche Regelung der Frage, ob die Finanzierungszuständigkeit für ungedeckte Pflegekosten wohnsitzunabhängig (wie im Recht der Ergänzungsleistungen und der Sozialhilfe) zu bestimmen ist, oder ob der wohnsitzbegründende Eintritt in ein Alters- oder Pflegeheim zur Finanzierungszuständigkeit des Standortkantons führt. Bis auf Weiteres ist grundsätzlich das kantonale bzw. kommunale Recht massgeblich. Kantonale und kommunale Legiferierungskompetenzen können aber nicht über die Kantonsgrenze hinausgehen. Eine Art. 21 ELG nachempfundene Regelung ("Zuständigkeitsperpetuierung") kann daher nicht (nur) in einem kantonalen oder kommunalen Erlass verankert sein. Sie bedarf einer für die ganze Schweiz gültigen Normierung und setzt somit ein Tätigwerden des Bundesgesetzgebers voraus. Bis zum Inkrafttreten einer bundesrechtlichen Regelung bestimmt sich zumindest im interkantonalen Verhältnis die Finanzierungszuständigkeit nach dem Wohnsitzprinzip – BGE 140 V 563
  • Die Kantone sind verpflichtet, die Normkosten für Alters- und Pflegeheime derart festzulegen haben, dass mit diesen die Kosten für KVG-pflichtige Pflegeleistungen der Pflegebedarfsstufe 12, unter Berücksichtigung einer wirksamen, zweckmässigen und wirtschaftlichen Leistungserbringung, gedeckt werden – Urteil Kantonsgericht BL vom 12. Juni 2013 (810 12 86)
  • Von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten dürfen höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages auf die versicherten Personen überwälzt werden. Soweit die vom kantonalen Verordnungsgeber für Pflegekosten geregelten Höchstansätze zur zusätzlichen Kostenbelastung der Pflegebedürftigen führen, erweisen sie sich als bundesrechtswidrig – Urteil Versicherungsgericht SG KV 2012/9 vom 17. Dezember 2012
  • Verfassungsmässigkeit der im Waadtländer Gesetz vom 17. Mai 2011 enthaltenen Verpflichtung, wonach im Kanton nicht als Einrichtungen öffentlichen Interesses anerkannte Pflegeheime, die aber auf der Liste der zur Abrechnung mit der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassenen Leistungserbringer stehen, gewisse - den Pflegeheimen öffentlichen Interesses auferlegte - Anforderungen erfüllen müssen, um in den Genuss der Rückerstattung des kantonalen Anteils im Sinne von Art. 25a Abs. 5 KVG zu kommen – BGE 138 I 410 = Pra 2013 Nr. 62
  • Spitex-Organisationen und freiberuflich tätige Pflegefachpersonen dürfen im Zusammenhang mit der Restkostenfinanzierung unterschiedlich behandelt werden – Urteil Bundesgericht 2C_228/2011 vom 23. Juni 2012
  • Beiträge der Gemeinde für die Kinderspitex im Kanton Zürich – Urteil Bundesgericht 2C _ 128/2010 vom 7. Dezember 2010


IFEG

  • Der Begriff des "nötigen Fachpersonals" gemäss Art. 5 Abs. 1 lit. a IFEG ist bundesrechtlich nicht näher umschrieben. Das "nötige Fachpersonal" hat sich nach der Art der Institution sowie den Bedürfnissen der betroffenen Personen zu richten. Die zur Umsetzung des IFEG erlassenen Richtlinien der Konferenz der Kantonalen Sozialdirektoren sowie des Kantonalen Sozialamts sind für das Gericht nicht verbindlich, sondern wenden sich an die Durchführungsstellen. Das Gericht soll Richtlinien bei seiner Entscheidung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Es soll daher nicht ohne triftigen Grund von Richtlinien abweichen, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen – Urteil Bundesgericht 8C_230/2014 vom 12. Dezember 2014
  • Der Heimatkanton kann sich nicht mit der Begründung, die vom Aufenthaltskanton unterstützte Person hätte grundsätzlich Anspruch auf angemessene Unterbringung nach Art. 2 ff. IFEG, von seiner Kostenvergütungspflicht gemäss Art. 15 ZUG entbinden – BGE 140 V 499


V. Verzugszins 

Krankenversicherung 

  • Die Verpflichtung der sozialen Krankenversicherung zur Leistung von Verzugszinsen an den Leistungserbringer bedarf in der Regel einer Grundlage im Tarifvertrag – BGE 139 V 82


VII.  Steuern



 

9C_886_2010.pdf (74.74KB)
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